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Challenge Questions

( These will be used to retrieve your password. Answers must be between 4 and 30 characters, cannot contain any spaces. )




( If you feel you must write down your questions in order to remember them, make sure to keep it in a safe place. )

Terms and Policy

Poltica de Confidencialidad

Esta notificacion de politica de confidencialidad le describe como la Psicologa  y/o el centro puede utilizar y divulgar informacion protegida sobre los clientes.


- La informacion que surja durante el servicio ofrecido en el centro sera confidencial.

- No se brindara informacion sobre mi y/o mi hijo/a sin obtener una autorizacion o consentimiento por escrito.

- En ciertas situaciones esta confidencialidad puede ser invalido o invalidada:

         A) si mi seguridad física o emocional o de otras personas estuvieran en riesgo.

         B) en situaciones de maltrato de niños/as o envejecientes.
         C) por ideacion suicida u homicida.

         D) por orden de un tribunal estatal o federal.

- La informacion que se recopila en el centro es informacion estrictamente necesaria para hacer la intervencion psicologica lo mas efectivamente posible.

- Se mantendra un expediente de todo cliente admitido para servicio de terapia y evaluacion. Este expediente contiene informacion considerada sensitiva, confidencial y privilegiada. La misma no puede ser divulgada por la Psicologa, ni por el personal del centro, a menos que no exista un permiso escrito por parte del cliente.

- El centro se compromete a proteger toda la informacion confidencial en mi expediente.

- Durante el proceso de admision a los servicios psicologicos (incluyendo evaluaciones psicologicas/ psicometricas/ psicoeducativas; consultas, consejeria psicologica, terapia, talleres y orientaciones) el centro les solicitara que brinde informacion pertinente confidencial para formar parte del expediente. La psicologa le orientara, interpretara y entregara para su firma documentos importantes que formaran parte del expediente. En ocasiones se solicita que traiga documentos que se consideren necesarios para ofrecer el servicio. Estos documentos estaran siempre seguros y accesibles a usted.

- El expediente estara identificado con un numero con el cual fue registrado el cliente.
- La información sera utilizada solamente para pagos y tratamientos de cuidados de salud del cliente.


Declaro que he leido esta notificacion. Firmo electronicamente este documento libre y voluntariamente:


( Sign and Type Full Name )
( Full Name )
Consentimiento de Servicio

Antes de comenzar con el servicio de terapia por medio de video-conferencia, llamadas o presencial, debemos discutir y consentir a lo siguiente:

A. Servicio: Libre y voluntariamente autorizo y consiento a recibir el servicio de terapia virtual o presencial ofrecido por la psicóloga.


B. USTED OFRECE ESTE CONSENTIMIENTO PORQUE:   

-Es mayor de 18 años y es quien unicamente recibira el servicio.

-Es el padre, madre o tutor legal de un/a menor de edad que recibira el servicio.

-Es menor de edad, pero esta emancipado (Debe presentar evidencia legal).

-Tiene entre 14 y 18 años de edad. (Se le otorgara una primera cita para evaluar la naturaleza de la situacion y de aceptarse para recibir servicios, podrá recibir hasta un maximo de seis (6) sesiones sin el consentimiento de sus padres o encargados).


C. AL ACEPTAR RECIBIR LOS SERVICIOS ANTES IDENTIFICADOS, USTED CERTIFICA QUE SE LE ORIENTO SOBRE LO SIGUIENTE:

1. Comprendo que poseo los siguientes derechos con respecto a la Telemedicina.

2. Hay beneficios y riesgos potenciales al llevar a cabo llamadas o video-conferencias (p.e. limites a la confidencialidad) que varian de persona a persona.

3. Que puede retirar este consentimiento en cualquier momento sin ninguna penalidad. De asi hacerlo, lo solicitara por escrito.

4. Que las leyes que protejan la confidencialidad de mi informacion de salud, tambien aplican a la telemedicina, y NO se grabara la sesion. Toda la informacion que surja durante el tratamiento sera de naturaleza estrictamente confidencial, pero esta confidencialidad puede ser obviada si estuviera en riesgo la vida, la seguridad fisica, emocional o propiedad suya o de otras personas. Para que el profesional de ayuda pueda compartir informacion de mi persona con otras agencias o colaterales debe mediar una autorizacion escrita de mi parte.                         

5. Hemos estado de acuerdo en utilizar esta plataforma (CounSol) para nuestras sesiones virtuales, y yo te enseñare como usarla.

6. Necesitas un telefono inteligente, tablet o computadora con camara para las sesiones.

7. Es importante estar en un espacio privado y callado que sea libre de distracciones (incluyendo el celular u otros artefactos) durante la sesion.

8. Es importante que utilice una conexion segura la internet y no una conexion publica (p.e. Wi-Fi gratis).

9. Es importante que sea puntual. Si necesita cancelar su tele-cita, debe notificarle a su Psicologa de antemano via el portal de clientes de CounSol o enviando un mensaje de texto a la psicologa,

10. Necesitamos un plan B (p.e. un numero de telefono en el cual pueda ser contactado/a) para comenzar la cita nuevamente, continuarla o recalendalizarla, en caso de que hayan problemas tecnicos.

11. Necesitamos un Plan de Seguridad el cual incluira al menos un numero de contacto de Emergencia e identificar la sala de emergencia mas cercana a usted, en caso de una crisis.

12. Si no eres adulto, necesitamos autorizacion de tus padres o tutor legal (y su informacion de contacto) para que puedas participar de las sesiones de tele-psicología o presencial.

13. El profesional de ayuda no puede hacer reuniones de indole personal, ni social con el paciente, ni relaciones cercanas a este. Tampoco se permite ninguna comunicacion por medio de cualquier tipo de red social (Facebook, Instagram, Twitter o cualquier otra).

14. En caso de utilizar la aplicación WhatsApp como el unico medio de comunicacion se le hara una excepción. Sin embargo, entiendo que solo debe ser utilizado para confirmar la cita y solo se usara dentro del horario de oficina. 

15. El horario de llamadas y mensajes sera de Lunes a Viernes de 9:00am a 5:00pm. Luego de este horario y dias feriados el celular estara fuera de servicio. En caso de una emergencia acuda ala sala de emergencia del hospital mas cercano o llame al 911.

16. Si nos vemos casualmente fuera de la oficina, no voy a saludarlo/a de primera instancia. Su derecho a la privacidad y confidencialidad es de suma importancia para mi, y no quiero poner en peligro su privacidad. Sin embargo, si me saluda primero, estare mas que feliz de hablar brevemente con usted, pero por favor entienda que no debe proceder a participar en cualquier discusion larga en publico o fuera de la oficina ya que pone en riesgo su privacidad.       

17. En caso de que la especialista sea citada para el tribunal por un juez u otra entidad legal usted incurrira en un gasto de $500.00 por dia de comparecencia.

18. Certifico que la información contenida en el plan de tratamiento y/o informe sera utilizada unicamente para propositos de la queja principal.

19. Debes confirmar con tu plan medico que tus sesiones seran cubiertas; de no ser asi, debera tomar responsabilidad del pago completo del servicio.

20. Que el pago por el servicio se efectuara por ATH Movil, PayPal o tarjeta de crédito por esta plataforma.

21. Como su Psicologa, de yo determinar que debido a ciertas circunstancias, la tele-psicologia no es apropiada para usted, debemos retomar las sesiones en persona.

22. Que acepta recibir los servicios a traves de terapia virtual y/o presencial bajo las condiciones antes descritas.

( Sign and Type Full Name )
( Full Name )
Politica de Privacidad

Nuestra oficina esta comprometida a proteger el derecho a la privacidad y confidencialidad de su informacion de salud y/o la informacion de salud de su hijo. Es nuestro deber notificarle nuestras responsabilidades legales y nuestras practicas para proteger dicha informacion. En este establecimiento se compartira su informacion de salud como sea necesario para llevar a cabo tratamiento, pago o funciones de cuidado de salud descritas en esta notificacion.

Los terminos de esta notificacion son consistentes con los reglamentos de privacidad promulgados al amparo del "Health Insurance Portability an Accountability Act", ley publica 104 - 191 del 21 de agosto de 1996 (HIPPA). Esta notificacion es efectiva a partir del 9 de marzo de 2005 y aplica a toda la informacion de salud protegida segun definida por las regulaciones federales, específicamente la ley HIPPA.

I.Responsabilidades del centro

Estamos requeridos por ley a:
- Mantener la privacidad de su informacion de salud.
- Proveer, si usted lo pide, una copia de esta notificacion. 

- Atenerme a los terminos de la Notificacion actual.

No usare ni divulgare su informacion de salud sin autorizacion escrita, excepto por lo descrito en esta notificacion. Tal autorizacion puede ser revocada por escrito en cualquier momento, excepto con respecto a cualquier accion que se haya tomado dependiendo de ella.


II. Se utilizara y divulgara su informacion de salud con el proposito de dar tratamiento

Por ejemplo: Se anotara informacion de salud en su expediente (o el de su hijo/a o custodio legal) y se usara para determinar el curso de tratamiento.


III. Se utilizara y divulgara su informacion de salud con el proposito de facturacion

Por ejemplo: Se podra enviar una factura a usted o a otro pagador. La informacion en, o acompañado la cuenta puede incluir informacion que lo identifique, como tambien su diagnostico, procedimiento y suministros usados. Podemos divulgar su informacion de salud a otros proveedores vinculados a su caso con el proposito de pago.


IV. Intercambio de información de salud

Podemos compartir su informacion de salud protegida, electronicamente por medio de un servicio de intercambio con otros proveedores de atencion de salud, plan de seguro y centros de intercambio que soliciten su informacion.


V. Notificación

Podemos usar o divulgar su informacion de salud para notificar o asistir en notificar a un familiar, representante legal u otra persona responsable por su atencion, de su paradero y condicion general.


VI. Comunicación con familiares y otros

Podemos divulgar su informacion relevante a un familiar, amigo u otra persona involucrada en su atencion de salud. Solo divulgare informacion si usted esta de acuerdo, se le ha dado la oportunidad a objetar y no lo hace, o si a mi juicio profesional entiendo que seria en su interes permitir a la persona recibir la informacion o tomar decision de su parte.


VII. Recordatorio de citas

Podemos comunicarnos con usted para recordarle su cita para tratamiento o atencion de salud.


VIII. Tratamiento alternativo

Podemos comunicarnos con usted sobre alternativas u otros beneficios relacionados a su salud y servicios que la puedan interesar.


IX. Salud Pública

Podemos divulgar informacion de salud para actividades de salud publica. Estas actividades pueden incluir:
- A una autoridad publica de salud autorizada por ley a colectar o recibir tal informacion con el proposito de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o impedimentos.
- Autoridades apropiadas autorizadas a recibir reportes de abuso o negligencia.
- A entidades regularizadas por la FDA, Administracion Federal de Drogas, con el proposito de controlar y reportar calidad, seguridad o efectividad de productos regularizados por la FDA; o
- Cuando sea obligada por la Secretaria de Salud para investigar o para determinar mi conformidad y cumplimiento con las regulaciones de la ley (HIPAA,etc.).


X. Compensación Laboral

Puedo revelar informacion de salud al alcance autorizado y necesario para cumplir con las leyes relacionadas a compensacion laboral o programas similares establecidos por ley.


XI. Centro Correccional

Si usted es un recluso en un instituto de correccion o bajo custodia de un oficial de orden; puedo divulgar al centro correccional sus agentes u oficiales de orden informacion de salud necesaria para la salud o la salud y seguridad de otros individuos.


XII. Oficial de Orden

Puedo divulgar informacion de salud si lo pide un oficial del orden como sea requerido o permitido por ley o como respuesta a una citacion.


XIII. Actividades de Vigilancia en Salud

Puedo divulgar informacion de salud para actividades de vigilancia en Salud autorizados por ley. Ejemplos de actividades incluyen, auditorias, investigaciones, inspecciones y licencias. Estas actividades son necesarias para que el gobierno controle el sistema de salud, programas gubernamentales y el cumplimiento con los derechos civiles.


XIV. Amenaza a la Salud y Seguridad

Bajo ciertas circunstancias puedo divulgar su informacion de salud si considero que es necesario para evitar o disminuir una amenaza severa a la salud y la seguridad y es a una persona razonablemente capaz de prevenir o disminuir la amenaza, o si es necesario para que las autoridades del orden publico puedan identificar o detener un individuo involucrado en un crimen.


XV. Funciones Especializados del Gobierno

Puedo divulgar su información para la seguridad nacional y actividades de inteligencia autorizadas por ley, para servicios de proteccion del presidente o si usted es personal militar, a las fuerzas armadas bajo circunstancias limitadas.


XVI. Requerido por Ley

Usare o divulgare su informacion de salud de acuerdo a las leyes federales, estatales y locales.


XVII. Procedimientos Administrativos y Demandas

Puedo divulgar su informacion de salud por orden judicial o administrativa. Tambien puedo proveer informacion de salud respondiendo a una citacion o peticion de descubrimiento, pero unicamente si me esfuerzo para notificar cerca de la citacion o peticion, o para obtener una orden de proteccion para la informacion requerida.


- SUS DERECHOS DE INFORMACION DE SALUD -


Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su informacion de salud:

I. Derecho a Inspeccionar y sacar copias

Usted puede pedir revisar se expediente de salud (o el de su hijo/a custodio legal) y de facturacion y obtener copias. Si usted pide una copia del expediente, la misma tendra un costo de .25 por cada pagina copiada. Estas copias no incluyen las notas de progreso de psicoterapia.


II. Derecho a pedir una Enmienda

Usted puede pedir que su informacion de salud sea enmendada si piensa que la informacion es incorrecta. Su peticion debe ser por escrito y proveer razon para la enmienda. Puedo negar su peticion. Notificare mi decision por escrito.


III. Derecho a una Lista de Receptores de Informacion de sus Cuentas

Usted puede pedir un listado donde figure con quienes se ha compartido su informacion de salud (no incluye informacion para usted, con su autorizacion, por tratamientos, pagos o funciones de atencion de salud y en ciertos otros casos). Su peticion debe incluir un periodo de tiempo no mayor de seis an~os y no debe incluir fechas anteriores al 14 de abril de 2013.


IV. Derecho a Pedir Restricciones

Usted puede pedir restricciones en como se utiliza su informacion de salud para tratamiento, facturacion, funciones de atencion de salud o a ciertos parientes u otros involucrados en su atencion. Puedo negar su peticion con una excepcion. Debo aprobar su peticion si usted ha costado personalmente todos los cargos para un servicio o articulo en particular. Si estoy de acuerdo con una restriccion, esa puede suspenderse si el uso de informacion es necesario para proveer tratamiento de emergencia.


V. Derecho a una Copia en Papel de esta Notificacion

Usted puede pedir una copia adicional en papel de esta notificacion en cualquier momento.


VI. Cambios a esta Notificacion

Reservo el derecho a cambiar esta notificacion cuando ocurran cambios en las practicas de privacidad y hacer efectivas las nuevas provisiones para toda informacion de salud que mantenga.


VII. Quejas o querellas

Tiene derecho a preguntarnos acerca del manejo de su informacion y nuestra practica, si entiende que se han violado sus derechos a la privacidad o se ha manejado inadecuadamente su informacion puede escribir al Departamento de Salud de Puerto Rico y Departamento de Salud Federal a la direccion que aparece al final de este aviso. Es nuestro compromiso mantenernos al dia con los reglamentos y leyes federales y estatales para mejorar el cumplimiento de las mismas.


No tomaremos ninguna represalia por usted hacer una querella, pues estamos comprometidos con su derecho a la privacidad.

Departamento de Salud: PO Box 70184 San Juan, PR 00936-8184; tel. (787)765-2929.

Departamento de Salud Federal: Region II, Office for Civil Rights, US Department of Health and Human Services, Jacob Javits Federal Builiding, 26 Federal Plaza- Suite 3312, New York, 10278; voice phone (212) 264-3313.


RECONOCIMIENTO DEL RECIBO DE NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Declaro que he sido informado/a por la psicologa, de la Notificacion de Practicas de Privacidad. Estoy consciente de mis derechos a solicitar una copia impresa de la referida notificacion:


( Sign and Type Full Name )
( Full Name )